@市民,我市医保“门诊共济办法”11月起实施!

记者从市医疗保障局获悉，11月1日起，我市将实施基本医疗保险门诊共济保障办法，通过“一提高、两扩大、三优化”，综合推进职工基本医保个人账户改革，调整职工基本医保统筹基金和个人账户结构，意味着我市门诊医疗费用从以个人积累式保障为主，全面转化为基金共济保障模式。

《汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法》即将实施，我市将通过“门诊共济”，在不新增单位和个人缴费负担的前提下，优化职工医保统筹基金和个人账户结构，盘活沉积的个人账户资金，提高职工参保人普通门诊统筹待遇。

“一提高”

指的是大幅提高普通门诊统筹待遇，在职职工按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%确定，退休职工在此基础上再提高20%。居民医保参保人参照调整为本市上上年度全市居民人均可支配收入的1.5%。今年11月1日起，我市在职职工、退休职工从每人每年240元分别提高至1688元、2025元，居民从180元提高至423元。

市医保局副科长陈晓彤表示：“参保人去到定点医疗机构看普通门诊就医发生的合规医疗费用不设起付标准，按60%至70%的报销比例享受报销。我们的统筹基金对普通门诊待遇每月支付是有限额的，城乡居民是每人每月不超过100元，退休跟在职一样 每人每月不超过300元。”

“两扩大”

指的是扩大普通门诊统筹保障覆盖范围和职工医保个人账户使用范围。调整之后，参加职工医保住院医保的参保人也可享受普通门诊统筹待遇，体现医保待遇均等化。

另外，职工医保个人账户不仅可由参保人自身使用，还可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女看病购药等相关费用，通过家庭共济实现全家受益。

陈晓彤说：“另外一个扩大就是我们扩大了职工医保个人账户的使用范围，这个主要是可以进行承诺制，在定点医疗机构进行承诺制之后，就可以共济使用他们职工的个人账户。门诊共济办法在就医管理方面也是有新的调整，我市的参保人必须在全市的定点医疗机构中选定三家作为自己的普通门诊定点医疗机构。如果因为发生了病情的需要或者是家庭住址变换，需要更改定点机构的话，需要提前办理变更手续，我们备案以及变更的办理流程，接下来很快将会由经办机构进行公布。”

“三优化”

指的是调整职工医保个账划入标准，对在职职工来说，参保费中由职工个人缴交的部分仍旧全部划给个人账户，而由用人单位缴交的部分，其中原先用来划给个人账户的那一部分，改为进入统筹基金用于提高参保人的普通门诊待遇。对于就医需求多的退休职工群体，按2021年全市基本养老金的月平均额按比例固化个人账户。通过本次个账结构调整，整体做大统筹基金池，对退休人员的医疗费用保障也提供良好的支撑作用。

陈晓彤表示：“本次的门诊共济改革是在不新增单位和个人缴费负担的前提下，通过优化职工医保统筹基金和个人账户结构，盘活沉积的个人账户资金，将原本单位缴费中划给个人的零花钱汇集融入大基金池，用于全体参保人集体共济，实现为我们自己乃至我们的家人构筑起更高的保障防线。”

来源：汕头橄榄台